برای هر خانم باردار به طور کلی احتمال داشتن فرزندی با نقایص مادرزادی وجود دارد.اگرچه این احتمال خیلی زیاد نیست اما با انجام تست های غربالگری می توان تا حد زیادی به میزان واقعی این احتمال پی برد.
نقایصی که در تست های غربالگری دوران بارداری بررسی می شوند عبارتند از:
اختلالات کروموزومی از قبیل سندرم داون و تریزومی 18 و تریزومی 13.
اختلالات ساختمانی از قبیل نقص باز لوله عصبی (ONTD)1 و نقایص قلبی.
سندرم داون یک اختلال کروموزومی مادرزادی می باشد. شخصی که سندرم داون دارد علاوه بر اینکه دارای چهره مشخص و متفاوتی می باشد دچار ناتوانی در یادگیری و مشکلات پزشکی نیز هست.هیچ درمانی برای سندرم داون وجود ندارد و تا آخر عمر همراه فرد می باشد. شخصی که سندرم داون دارد در واقع کروموزوم شماره 21 او به صورت 3 تایی (تریزومی) است.
شیوع سندرم داون در حدود 1 به 800 در بارداری‌ها است. هر شخصی ممکن است نوزادی با سندرم داون داشته باشد اما هرچه سن مادر بیشتر باشد خطر داشتن چنین نوزادی بیشتر می شود. به طور مثال برای یک زن 20 ساله احتمال به دنیا آوردن بچه ای با سندرم داون 500/1 است. این احتمال برای یک زن 35 ساله 270/1 خواهد بود. به هر حال اکثر نوزادان مبتلا به سندرم داون از زنان جوان متولد می شوند به خاطر اینکه تعداد زایمان ها در این سنین بیشتر است.
سندرم داون در دوران بارداری از طریق تست های غربالگری و تشخیصی قابل شناسایی می باشد.

 تست های غربالگری سندرم داون (منگولیسم)

تست های غربالگری شانس یا احتمال این که جنین یکی از چند بیماری مشخص را داشته باشد نشان می دهد. در واقع این تست به طور یقین نمی تواند به ما بگوید که آیا نوزاد شما مشکل دارد یا نه.اگر نتیجه تست مثبت باشد این بدین معنی است که احتمال وجود نقص بالاتر از دیگران است.به همین خاطر پزشک شما ممکن است برای شما تست‌های تشخیصی انجام دهد تا از بابت سالم بودن جنین مطمئن شود.
اگر نتیجه تست غربالگری منفی شود این بدین معنی است که احتمال وجود نقص در نوزاد شما هنگام تولد آنقدر پایین است که احتیاج به پیگیری ندارد. لیکن تضمینی وجود ندارد که شما یک نوزاد طبیعی داشته باشید.
مزیت تست‌های غربالگری این است که هیچ‌گونه ریسک سقط را به همراه ندارد و صدمه‌ای به جنین نمی‌رساند.

غربالگری سندرم داون در سه ماهه اول بارداری:

غربالگری سه ماهه اول بارداری یک تست ترکیبی شامل آزمایش خون مادر و سنوگرافی است. این غربالگری می‌تواند به عنوان قسمتی از یک آزمایش ترکیبی و یا مرحله‌ای از یک روش غربالگری باشد. غربالگری سندرم داون در سه ماهه اول بین هفته 11 تا 14 بارداری قابل بوده و به وسیله آن ریسک سندرم داون (تریزومی 21) و تریزومی 13 و 18 محاسبه می‌گردد.
این روش تشکیل شده از یک آزمایش خون، که طی آن دو ماده PPAP-A و free hCG در خون مادر اندازه‌گیری می‌شود و انجام سنوگرافی.
در سنوگرافی، تجمع مایع پشت گردن جنین یا 2NT اندازه‌گیری می‌شود.در واقع در این قسمت ممکن است علامتی برای بروز سندرم داون و یا تریزومی 18 باشد.
مجموع نتایج NT، آزمایش خون مادر و سن مادر با یکدیگر تفسیر شده و یک ریسک عددی بدست می‌آید که بر اساس آن می‌توان تصمیم گرفت که قدم بعدی چیست.
در غربالگری سه ماهه اول بارداری قدرت تشخیص سندرم داون در حدود 84% است یعنی با استفاده از آن 84% موارد سندرم داون را می‌توان تشخیص داد و 16%موارد بدون تشخیص مانده و نوزادان، بیمار به دنیا می‌آیند.وقتی که ضخامت NT افزایش دارد، جنین ممکن است نقص قلبی یا شرایط ژنتیکی دیگری داشته باشد در این شرایط پزشک شما ممکن است آزمایشات تکمیلی دیگری در هفته 20 بارداری برای شما پیشنهاد کند.

غربالگری سندرم داون در سه ماهه دوم بارداری:

این غربالگری که کوآدمارکر یا کوآد راپل یا به اختصار کواد نامیده می‌شود برای غربالگری سندرم داون، تریزومی 18 و نقص لوله عصبی (ONTD) و سندرم 3SLO انجام می‌شود.در این تست چهار ماده آلفافتوپروتئین، استریول آزاد، hCG و Ingibin A در خون مادر اندازه‌گیری می‌شوند.
این تست معمولاً بین هفته 15 تا 20 بارداری انجام می‌شود اما بهترین زمان انجام آن هفته 15 تا 18 است. سن جنین در زمان انجام تست، در محاسبه ریسک نقش زیادی دارد.بهترین روش محاسبه سن جنین سنوگرافی است، بنابراین بهتر است هنگام مراجعه به آزمایشگاه گزارش سنوگرافی خود را به همراه داشته باشید.قدرت تشخیص تست کوآدمارکر حدود 80% موارد برای سندرم داون است.
آزمایش AFP که در تست کواد انجام می‌شود نقص لوله عصبی (ONTD) را در 80% موارد غربال می‌کند.دقت داشته باشید که این تست فقط در سه ماهه دوم ارزش دارد.

غربالگری یکپارچه (Integrated)

نتایج بدست آمده برای غربالگری سه ماهه اول و سه ماهه دوم می‌تواند به صورت ترکیبی به کار برده شود تا قدرت تشخیص سندرم داون افزایش پیدا کند.در این صورت قدرت تشخیص سندرم داون به بیشتر از 90% می‌رسد.نتیجه نهایی، تا انجام و تکمیل آخرین مرحله (تست کوآد) آماده نمی‌شود. در واقع سنوگرافی و آزمایش خون مرحله اول در بین هفته 11 و 14 بارداری و آزمایش خون مرحله دوم بین هفته 15 تا 18 صورت می‌گیرد. از مزایای این روش می‌توان به پایین بودن مثبت کاذب4 این تست و قدرت تشخیص بالای آن حدود 92% اشاره کرد.

غربالگری متوالی (Sequential)

در این روش ابتدا غربالگری سه ماهه اول انجام می‌شود و براساس نتایج غربالگری سه ماهه اول، خانم‌های باردار به سه دسته ریسک بالا، ریسک متوسط و ریسک پایین تقسیم می‌شوند.زنان با ریسک بالا برای انجام CVS5 فرستاده می‌شوند. آنهایی که ریسک پایین دارند احتیاجی نیست که تست غربالگری یا تشخیصی دیگری در موردشان اجرا شود و فقط زنانی که دارای ریسک متوسط باشند، کاندید انجام غربالگری مرحله دوم (کوآد) هستند.

تست‌های تشخیصی سندرم داون (منگولیسم):

این تست‌ها می‌توانند وجود نقص جنین را به طور یقین نشان دهند و در واقع تست‌های غربالگری را رد و یا تأیید می‌کنند.
استفاده از تست‌های تشخیصی از قبیل آمنیوسنتز ریسک سقط جنین را به همراه دارد به همین دلیل اینگونه روش‌های تهاجمی با وجود دقیق بودنشان به همه زنان باردار پیشنهاد نمی‌شود. تست‌های تشخیصی موقعی پیشنهاد می‌‌شود که ریسک بالای سندرم داون در تست غربالگری گزارش شود.
اگر نتایج غربالگری نشان دهنده ریسک بالا باشد تست‌های زیر انجام می‌شود
1- آزمایش مولکولی و غیر تهاجمی cell free DNA(NIPT): برای آگاهی در مورد این تست به بروشور مربوطه مراجعه کنید
2- CVS: در این روش مقادیر کم سلول‌های جنین از روی جفت بوسیله ابزار مخصوصی از راه دهانه رحم گرفته می‌شود. این کار، گاهی با استفاده از سرنگ و از طریق دیواره شکم و مراقبت با استفاده از سنوگرافی انجام پذیرفته، سپس برروی سلول‌های بدست آمده آزمایش صورت می‌گیرد.
3- آمنیوسنتز: در این تست مقدار کمی از مایع آمنیوتیک که حاوی تعدادی سلول جنینی است، بوسیله سرنگ و با مراقبت از طریق سنوگرافی گرفته می‌شود. این تست در هفته‌های 16 تا 20 بارداری انجام می‌شود.
لازم به ذکر می‌باشد که با انجام CVS و آمنیوسنتز حدود 1 درصد خطر از دست رفتن وجود دارد، اگرچه ریسک CVS بیشتر است.

ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) و ارتباط آن با سرطان دهانه رحم

 بيش از 120 نوع ويروس HPV شناخته شده است كه بيش از 40 نوع آن مي‌تواند منجر به ايجاد عفونت‌هاي تناسلي در مردان و زنان شود. از اواسط سال 1970 بود كه ويروس پاپيلوماي انساني (HPV) به عنوان اتيولوژي اصلي سرطان دهانه رحم پيشنهاد گرديد.

ویروس پاپیلومای انسانی که به آن HPV گفته میشود، شایع ترین عفونت مقاربتی (STI) است. متاسفانه اکثر بیماران آلوده به عفونت HPV، اطلاعی از بیماری خود ندارند.

اگرچه مکانیسم های دقیق انتقال ویروس از فردی به فرد دیگر هنوز شناخته نشده است اما معمولاً از راه تماس جنسی به خصوص تماس تناسلی یا مقعدی منتقل می گردد. البته احتمال انتقال ویروس از راه ارتباط دهانی تناسلی نیز امکان پذیر است. در افراد هموسکسوال نیز امکان انتقال وجود دارد. افراد مبتلا می توانند سال ها بدون علامت باشند و در این مدت، ویروس را به شریک جنسی خود منتقل کنند. امکان دارد یک فرد بیش از یک ویروس HPV مبتلا شود. به صورت خیلی نادر امکان انتقال ویروس از مادر باردار مبتلا به نوزاد خود حین زایمان واژینال وجود دارد. در این مورد کودک می تواند مبتلا به پاپیلوس تنفسی (PRP)  گردد که د واقع زگیل داخل گلو رشد می کند.

علایم بالینی مبتلا به HPV:

اکثریت مبتلایان بی علامت هستند و در صورت سالم بودن سیستم ایمنی، %90 موارد HPV از بدن مبتلایان پاک خواهد شد. تعدادی از انواع HPV تناسلی عامل ایجاد زگیل تناسلی می‌شوند و تعدادی دیگر می‌توانند سلول‌های طبیعی را غیر طبیعی نموده و سبب سرطان شوند. انواع HPV که باعث زگیل تناسلی می‌شود با انواعی که سبب سرطان می‌شود متفاوت است.

الف. زگیل تناسلی به صورت توده‌های کوچک مجزا یا به هم متصل در نواحی تناسلی ایجاد می‌شود. زگیل می‌تواند کوچک و بزرگ، برجسته، مسطح یا شبیه گل کلم باشد. تشخیص زگیل بالینی بوده و با مشاهده می‌توان آن را تشخیص داد .معمولاً طی چند هفته تا چند ماه پس از تماس جنسی فرد با فرد مبتلا در بدن فرد رشد می‌کند. در صورت عدم درمان زگیل سه حالت رخ می‌دهد، یا خود به خود حذف می‌شود یا بدون تغییر می‌ماند و یا در اندازه یا تعداد افزایش می‌یابد. ولی باید توجه کرد، زگیل تبدیل به سرطان نمی‌شود.

ب. سرطان سرویکس %7/99 با HPV همراهی دارد و معمولاً تا مراحل پیشرفته بدون علامت است و همچنین متأسفانه در مراحل پیشرفته بسیار سخت درمان می‌شود. لذا مهمترین مسئله در کنترل سرطان سرویکس، غربالگری منظم کلیه خانم‌های واجد شرایط می‌باشد. سرطان سرویکس دومین سرطان شایع در میان زنان جهان است.

سایر سرطان‌ها که با درصد کمتری با ویروس HPV در ارتباط هستند عبارتند از سرطان مقعد، سرطان واژن و  سرطان اوروفارنکس.

* درمان: اگر زگیل در ناحیه تناسلی پیدا شود، می‌توان اصلاً درمان نکرد ولی روش‌های درمانی متعددی دارویی و جراحی وجود دارد که در حال حاضر هیچکدام به دیگری ارجحیت ندارد.

در رابطه با سرطان دهانه رحم، اگر در غربالگری روتین، پاپ اسمیر غیر طبیعی وجود داشته باشد معمولاً در طول زمان خود به خود برطرف می‌شود. لذا بر اساس راهنمایی بالینی موجود با پاپ اسمیر غیر طبیعی برخورد می‌شود.

پروتکل انجام HPV به عنوان تست غربالگری سرطان سرویکس

انجمن سرطان زنان The Society of Gynecologic Oncology (SGO) انجمن آمریکایی برای کولپوسکوپی پاتولوژی دهانه ی رحم American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) با همکاری پنج سازمان پزشکی ملی آمریکا (CAP, ASC, ASCP, ACS, ACOG) ، یک دستورالعمل موقت را برای تست HPV به عنوان آزمایش اولیه برای غربالگری سرطان دهانه رحم، منتشر کردند.

این دستورالعمل پیشنهاد میکند:

• آزمایش HPV به عنوان غربالگری اولیه می تواند برای زنان از سن 25 سالگی مورد توجه قرار گیرد. زنان با نتیجه منفی آزمایش HPV نیازی نیست که دوباره برای حداقل سه سال آزمایش شوند. این فاصله ی زمانی غربالگری در دستورالعمل های جدید برای یک نتیجه نرمال سیتولوژی نیز پیشنهاد می گردد. یک تست مثبت HPV

برای ژنوتایپ دیگر 16 یا 18 به همراه وجود واکنش سیتولوژیک باید با کولپوسکوپی پیگیری شود.

نتیجه مثبت تست برای 12 ژنوتایپ دیگر HPV بجز 16 یا 18 باید با آزمایش سیتولوژی پیگیری گردد. به نظر می رسد استفاده از ترکیب تعیین ژنوتایپ و واکنش سیتولوژی برای زنان مثبت از نظر 12 ژنوتایپ دیگر hrHPV یک روش قابل قبول برای مدیریت زنان hrHPV مثبت است.

 

سیتولوژی آلودگی به HPV

بر طبق سیستم بتسدا موارد غیر طبیعی سلول‌های سنگفرشی به 4 دسته تقسیم می‌شوند:

ASC, Atypical Squamous Cells (ASC-US, ASC-H) LSIL, Low grade Squamous Intraepithelial Lesion HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion Squamous Cell Carcinoma

نقش سیتولوژی سرویکس:

ازنتایج سیتولوژی به عنوان تشخیص قطعی و یا شروع درمان نمیتوان استفاده نمود،زیرا سیتولوژی سرویکس به عنوان یک تست غربالگر برای یافتن سلول‌های غیرطبیعی سرویکس میباشد که ریسک تبدیل شدن به کانسر را دارا می‌باشند. پس با توجه به نتیجه سیتولوژی بیمارانی که نیاز به پیگیری بعدی مانند کولپوسکوپی و یا بیوپسی دارند انتخاب می شوند.

البته سیتولوژی، بخصوص پاپ اسمیر معمولی محدودیت‌هایی را دارا می‌باشد:

موارد unsatisfactory در %8 موارد دیده می‌شود. موارد مثبت کاذب در 20-%30 موارد گزارش شده است. گاهی وجود سلول التهابی ، باکتری ،گلبول قرمز و قارچ به میزان زیاد مانع تشخیص سلول غیر طبیعی می‌شوند. تاخیر در فیکس نمودن اسلاید و تماس آن با هوا نیز باعث تخریب سلول‌ها می‌گردد. در نمونه­ها­یی که اسلاید ازلایه سلولی نازک تهیه شده است (Monolayer Cytology) مانند ThinPrep cytology در صد موارد منفی کاذب کمتر می‌گردد  و چون سلول ها سریعا در محلول فیکساتیو قرار می‌گیرند ساختار سلولی بهتر حفظ می‌گردد. همچنین گلبول‌های قرمز، سلول‌های التهابی و موکوس از زمینه حذف می‌گردند.

سیتومورفولوژی: تشخیص مورفولوژیک تغییرات سلولی این ویروس یکی از بهترین روش‌های تشخیصی در سیستم ژنیتال است. البته باید در نظر داشت که حدود یک سوم بیماران HPV DNA positive   سیتولوژی غیر طبیعی دارند. در بیش از %80 موارد squamous intraepithelial lesions   با استفاده از تکنیک های مولکولار ارتباط با این ویروس مشخص می‌گردد.

تظاهر بالینی معمولا به صورت  ضایعات اپیتلیالی وروکوز یا flat  بوده و خصوصیات سیتوپاتیک در تمامی این ها یکسان است.

ویروس پاپیلوما یک نوع ویروس  Double stranded DNAمی‌باشد که هم هسته و هم سیتوپلاسم سلول را درگیر می‌سازد  ودر سلول‌های سنگفرشی سطحی تکامل یافته و باعث ایجاد سلول koilocyte  می‌گردد. تغییرات سیتوپلاسمیک آن شاملDyskeratosis  است که خصوصیت مهم عفونت این ویروس می‌باشد. خصوصیت کلاسیک ویروس وجود Koilocyte  بوده که در سلول‌های سنگفرشی مشاهده می‌گردد. در نمونه‌های سیتولوژی سرویکس مشاهده سلول‌های Koilocytic  تیپیک به نفع این عفونت ویروسی است که در اسمیر قادر بهSubtype  نیستیم.

 باید در نظر داشت که گاهی علی‌رغم وجود عفونت با این ویروس، تغییرات مورفولوژیک در اسمیر و بافت با میکروسکوپ نوری دیده نمی‌شود.

 

Grading Squamous Intraepithelial Lesions

بر طبق سیستم بتسدا از دو گروه low grade   و high grade  استفاده می‌شود. اکثریت موارد LSIL  گذرا بوده و ریسک سرطان‌زایی آنها کم است. در حالیکه پتانسیل پیشرفت به کانسر در HSIL   بالا می‌باشد.Koilocytosis  و دیسپلازی خفیف ((CIN1 در گروه  LSIL قرار دارند. دیسپلازی متوسط و شدید (CIN2,3) و کارسینوم IN situ در گروهHSIL  قرار دارند. استاندارد طلایی تعیین HSIL و LSIL بررسی مورفولوژیک با میکروسکوپ است.

Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion

:

در 2 درصد کل نمونه‌های سیتولوژی دیده می‌شود. در %18 مواردی که در سیتولوژی LSIL گزارش می‌شوند در بیوپسی امکان دارد که CIN2,3  تشخیص داده شود.

 

 

High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion

:

در 5/0 درصد کل نمونه‌های سیتولوژی دیده می‌شود. تشخیص افتراقی آن متاپلازی سنگفرشی وآتروفی، هیستیوسیت‌ها، سلول‌های پولیپ آتیپیک، تغییرات سلولی ناشی از IUD و بخصوص همراهی ASC-US  باآتروفی است.

 

Atypical squamous cell (ASC)

:

در مواردی که تغییرات سیتولوژیک  غیر طبیعی بوده ولی برای تشخیص squamous intraepithelial lesion  کافی نیست از واژه atypical squamous cell  استفاده می‌کنیم. در سیستم جدید بتسدا با توجه به تغییرات مورفولوژیک به دو دستهASC-US   و ASC-H تقسیم می‌شوند. باید در زمان وجود التهاب شدید در سیتولوژی از تشخیص ASC  اجتناب کرد. میزان در صد گزارش ASC-US  حدود 7/4 وASC-H  حدود 4/0 است. در نهایت باید در نظر داشت که تشخیص نهایی بر اساس کولپوسکوپی و بیوپسی ومشاهده تغییرات ناشی از ویروس است.

اپیدمیولوژی

بررسی­های اپیدمیولوژیک توزیع HPV در جوامع مختلف بسیار مهم است. %50 افرادی که رابطه جنسی دارند مستعد ابتلا به HPV می­باشند و همچنین %16 زنان آلوده به ژنوتایپ­های High risk در معرض ابتلا به سرطان دهانه رحم می­باشند، به همین دلیل تحققات بسیار گسترده­ای در سراسر جهان انجام شده است. یکی از این تحقیقات که بین سالهای 1995 تا 2009 انجام شد و خود شامل 194 مطالعه گوناگون بود، یک میلیون خانم بدون هیچ مشکل سیتولوژیکی، در نقاط مختلف دنیا مورد بررسی قرار گرفتند، نشان داد که به طور میانگین میزان آلودگی به HPV، %7/11 می­باشد که میزان شیوع آن در نقاط مختلف دنیا متفاوت است. بیشترین شیوع در کشورهای جنوب صحرای آفریقا 24، اروپای شرقی 4/21 و آمریکای لاتین 1/16 درصد دیده شد. میزان شیوع در مناطق مختلف به شرح زیر می­باشد:

کشورهای توسعه یافته: 3/11%

کشورهای کمتر توسعه یافته: 8/11%

آفریقا: 21%

آمریکا: 11%                              

آسیا: 9%           

اروپا: 14%                                

میانگین کلی: 7/11%

افرادی که مثبت بودند وقتی از نظر ژنوتایپ بررسی شدند، 5 ژنوتایپ که فراوانی بیشتری داشتند به شرح زیر بودند:

 

نوع ژنوتایپ	درصد فراوانی
16	3/2
18	1/4
52	9/0
31	8/0
58	7/0

 

شیوع کلی ژنوتایپ­ها در مناطق مختلف به شرح زیر می­باشد:

قاره اروپا: 16>31>18

قاره آفریقا: 16>52>18

آمریکای شمالی: 16>18>52

آمریکای لاتین و کارائیب: 16>18>31

آسیا: 16>18>52

 شیوع درمجموع: 16>18>52>31

تا به امروز آماری در ایران به صورت رسمی گزارش نشده که بتوان به صورت قطعی به آن استناد کرد و از طرفی نتیجه برخی مطالعات تفاوت بسیار زیادی با یکدیگر داشته‌اند. در بررسی­هایی که در سال 93-94 در آزمایشگاه دنا (نیلوفر سابق) انجام شد 2903 نمونه که مورد بررسی قرار گرفتند و تعیین ژنوتایپ شدند، 45 درصد موارد مثبت بودند البته علت بالا بودن این آمار نسبت به آمارهای جهانی این است که افراد مراجعه کننده همگی مشکوک به ابتلا بودند در صورتی که در کشورهای دیگر بررسی­های انجام شده به صورت غربالگری است.

در بررسی انجام شده شیوع ژنوتایپ­ها 16>31>18 در موارد High risk و در کل به ترتیب 6>16>11>42>43 بود.

Multiple infection

: یکی از مواردی که در جوامع مختلف مورد بررسی قرار گرفته ابتلا به ژنوتایپ‌های مختلف HPV به طور همزمان در یک فرد (Multiple infection) می­باشد. در بررسی‌هایی که در آزمایشگاه نیلوفر انجام شده موارد متعددی از عفونت­های هم زمان مشاهده شد که از نظر تعداد به صورت زیر می­باشد:

 

عفونت با بیشتر از 3 ژنوتایپ	عفونت با 3 ژنوتایپ	عفونت با 2 ژنوتایپ	عفونت با 1 ژنوتایپ	تعداد موارد مثبت
(6%)86	(14%)188	(29%)382	(51%)665	1311

 

 

 

تشخیص آزمایشگاهی

از آنجا كه كشت سلولي و روش‌هاي سرولوژيك در شناسايي اين ويروس و انواع آن فاقد ارزش هستند، اهميت روش‌هاي ملكولي از جمله واكنش زنجيره‌اي پلي‌مراز (PCR) در تشخيص قطعي و زودرس اين ويروس آشكار مي‌گردد.

آزمايشات مولكولي در حال حاضر پيشرفته‌ترين و دقيق‌ترين راه تشخيص ابتلا به HPV است كه با استفاده از پرايمرهاي اختصاصي برای تشخيص انواع ژنوم HPV به کار می‌رود.نتيجه كلي استفاده از روش هاي حساس مولكولي در تشخيص ابتلا به پاپيلوماي انساني بسیار مفيد بوده و بعلاوه با اين روش ميتوان انواع گونه هاي مختلف HPV در افراد بيمار و حتي در افراد به ظاهر سالم نيز شناسايي نمود.

تا به امروز روش های مختلفی از PCR مانند Nested-PCR و یا RFLP-PCR به صورت کیت‌های تجاری برای شناسایی انواع تایپ‌های ویروس به بازار آمده‌اند که دچار کاستی‌هایی مانند حساسیت پایین و نتایج مثبت و منفی کاذب می‌باشند. با ظهور Real-Time PCR و روش‌های هیبریداسیون می توان با حساسیت و دقت بسیار بالاتر به شناسایی انواع پرخطر و کم خطر ویروس در انواع نمونه‌های بیماران پرداخت. یکی از بهترین روش‌ها برای تشخیص و ژنوتایپینگ HPV استفاده ازDirect Flow Chip است که بر اساس تکنولوژی DNA-Flow است. در این روش که دارای حساسیت و ویژگی بالایی است نیازی به استخراج DNA نبوده و هردو مرحله غربالگری و ژنوتایپینگ همزمان انجام می‌گیرد. از مزایای دیگر آن می‌توان به توانایی آن در بررسی نمونه‌های تازه و پارافینه اشاره کرد. علاوه بر این از آنجا که یک روش تمام اتوماتیک است، در کمتر از 2 ساعت می‌توان جواب آزمایش را به دست آورد.

این تکنیک توانایی آن را دارد که 18 ژنوتایپ High risk و 18 ژنوتایپ Low risk را تشخیص دهد.

 

واکسیناسیون

در سرطان سرویکس بيش از هر نوع بدخيمي ديگري، اثرات پيشگيري ، تشخيص زودرس و درمان به موقع بر كاهش ميزان مرگ و مير مشهود است. آخرین آمار CDC محل کنترل بیماریهای عفونی در آمریکا نشان میدهد که مقایسه ی 3 سال قبل از واکسینه شدن با 3سال بعد از واکسینه شدن نتایجی معادل 50% کاهش در ابتلا داشته است. این آمار در دختران سنین 13-17 سال می‌باشد و تنها از هر 3 دختر آمریکایی در این سنین  فقط 1 نفر واکسینه شده است. حالا تصور کنید اگر همه دختران این سنین و پسران هم واکسینه شوند چقدر خوشحال کننده است.

استرالیا اولین کشوری در دنیا است که از سال 2007 به طور روتین همه‌ دختران و از سال 2013 همه پسران سنین 11_12 را واکسینه نموده است و نتایجی معادل 59% کاهش به دست آورده است. این آمار در آقایان معادل 28% بوده است.

علت اصلی عدم پذیرش واکیسیناسیون در آمریکا عدم آشنایی و توجیه پدران و مادران بوده است.

به هر حال هر واکسیناسیونی همراه با اختلالاتی نیز هست. باید همیشه در نظر داشته باشند که اول باید والدین جوانان توجیه شوند تا برنامه‌ی واکسیناسیون به خوبی اجرا گردد.

چند نوع واکسن موجود است؟

الف- گارداسیل

ب- سرواریکس

هر دو واکسن بر روی HPV نوع 18 و 16 موثر هستند.

ولی گارداسیل در جلوگیری از ابتلا به ژنوتایپ‌های 11 و 6 یعنی عامل زگیل دستگاه تناسلی نیز موثر است. واکسن گارداسیل دارای سه مرحله تزریق می‌باشد به این صورت که دومین تزریق دو ماه بعد از اولین تزریق و  سومین تزریق چهار ماه بعد از دومین تزریق صورت می‌گیرد.

 

کیسه آب جنینی کیسه ای است که در اولین هفته ای که جنین داخل رحم تشکیل می شود، مایع آمنیوتیک حاوی سلولهای جنینی ، پروتئینها و ادرار جنین است. وجود مایع آمنیوتیک در کیسه آب جنینی و در اطراف جنین می تواند جلوی حوادث و آسیب ها را بگیرد و کاهش آن با خطرات زیادی برای جنین و مادر همراه است.
    

آمنیوسنتز چیست؟

 آمنیوسنتز به عنوان یک تکنیک پزشکی تشخیص قبل از تولد  مطرح می شود که طی آن مقدار کمی از مایع آمنیون گرفته شده  و مورد بررسی ژنتیکی قرارمی‌گیرد. شایع ترین آزمایشات انجام شده روی نمونه بدست آمده آزمایشات کروموزومی و بررسی آنوپلوئیدی‌ها است. این آزمایش در حوالی هفته های 15 الی 18 حاملگی انجام میگردد.  در این زمان رحم و جنین بزرگ شده و به اندازه کافی مایع آمنیوتیک وجود دارد که بتوان این حجم مایع  را از آن گرفت  و مشکلی هم برای جنین پیش نیاید.

    

چه افرادی باید مورد بررسی آمنیوسنتز قرار بگیرند؟

br />1.    زنان بارداری که در روش‌های غربالگری ریسک بالا داشته‌اند.
2.    زنان باردار با نتایج غیر طبیعی در سونوگرافی.
3.    زوج هایی که دارای ریسک بالای داشتن فرزند مبتلا به بیماری ژنتیکی قابل تشخیص مثل تالاسمی یا سیکل سل باشند.
4.    افرادی که سابقه ی سقط مکرر و یا تولد کودک با مشکلات کروموزومی نظیر سندرم داون دارند.
5.    زوج هایی که خودشان حامل جابجایی یا ناهنجاری کروموزمی می‌باشند.

    

نحوه ی انجام آمنیوسنتز :

پس از مشخص شدن سن جنین، ضربانات قلب، محل جفت و میزان حجم آمنیون با کمک سونوگرافی، محل مناسب برای انجام نمونه گیری انتخاب می شود. شکم مادر در محل رحم ضد عفونی و بی حس می گردد سپس سوزن مخصوص تحت کنترل مستقیم اولتراسوند  وارد رحم و سپس کیسه آب شده و میزان کمی از مایع آمنیون (حدود 20 میلی لیتر) گرفته شده و جهت بررسی ژنتیکی به آزمایشگاه فرستاده می شود.
میزان درد ناشی از این تست کمتر از درد ناشی از یک تزریق عضلانی است.

چه نقایصی توسط آمنیوسنتز تشخیص داده می شوند؟

از آمنیوسنتز برای تشخیص ناهنجاری‌های کروموزومی و مشکلات جنینی دیگر استفاده می‌شود مانند  :
    سندروم داون (تریزومی 21)، سندروم ادوارد (تریزومی 18)، سندروم پاتائو (تریزومی 13) و به طور کلی تمامی آنوپلوئیدی ها

    سندروم  X شکننده
    نقص لوله عصبی بوسیله تعیین سطح آلفافیتوپروتیین

    چه مواردی را نمی‌توان با آمنیوسنتز مورد بررسی قرار داد؟
    در هر حاملگی ریسکی حدود 5 تا 3 درصد برای بروز اختلالات مادرزادی با علل نامشخص، وجود دارد. برای نمونه می‌توان از عارضه لب شکری، اختلالات ذهنی و آسیب‌های قلبی – عروقی نام برد. روش آمنیوسنتز در بررسی این گروه از اختلالات و بیماری‌های مادرزادی کاربردی ندارد.

    

آیا آمنیوسنتز تست پرخطری می باشد؟  

    احتمال سقط جنین در نمونه گیری حدود 5/0 تا 1 درصد برآورد می شود و خطر بروز عفونت بدنبال این تست حدود 1 مورد از هر 3000 آمنیوسنتز برآورد شده است.
    سوراخ کیسه آمنیونی بهبود می‌یابد و حجم مایع خارج شده از کیسه آب جنین ظرف مدت کوتاهی جبران شده و به میزان طبیعی باز می گردد.
    گروه خونی مادر قبل از انجام تست تعیین شده و در صورت منفی بودن Rh مادر، جهت جلوگیری از آسیب جنین تزریق آمپول روگام به مادر باید صورت گیرد.
    هنگام نمونه گیری و پس از انجام تست ممکن است احساس مختصر درد و اسپاسم ناحیه ی زیر شکم در مادر بوجود آید و لک خون یا خروج اندک مایع ببیند که ظرف مدت 1 تا 2 روز از بین خواهد رفت.
    حدود 1-2 % زنان باردار پس از انجام تست دچار اسپاسم های شدید یا نشت مایع و خونریزی شوند که در چنین شرایطی حتما باید با پزشک معالج تماس گرفته شود.

مزایای آمنیوسنتز

به طور خلاصه می توان گفت که آمنیوسنتز یک پروسه کم ‌خطر است که اطلاعات مفیدی را درارتباط با بسیاری از مشکلات کروموزومی و ناهنجاری های احتمالی جنین در اختیار قرار می‌دهد.

غربالگری بیماری¬های متابولیک نوزادان با استفاده از تکنیک
Tandem Mass Spectrometry (MS/MS)

غربالگری نوزادان با استفاده از روش های جدید تشخیص و درمان به موقع چندین بیماری متابولیک ارثی را امکان پذیر ساخته و از بروز مشکلات عمده ای نظیر ناتوانی های جسمی، عقب ماندگی ذهنی و حتی مرگ نوزادان جلوگیری می کند. بیماری های متابولیک ارثی معمولاً در زمان تولد علائم بالینی خاصی ندارند و تشخیص قطعی آنها فقط با انجام آزمایش های غربالگری میسر می گردد. در بسیاری از موارد بیماری هایی که از طریق غربالگری تشخیص داده می شوند به سادگی و با مداخله های تغذیه ای قابل درمان و کنترل هستند. باور عموم متخصصین بر این است که غربالگری، پیش آگهی بسیاری از بیماری ها نظیر گلوتاریک اسیدوری تیپ I، تیروزینمی تیپ I و II ، آرژنینوسوکسینیک اسیدوری و نقایص اکسیداسیون اسید چرب را بهبود می بخشد. بیماری هایی که از این روش شناسایی می شوند عبارتند از نقایص متابولیکی نظیر آمینواسیدوپاتی ها، ارگانیک اسیدمی ها، و اختلالات اکسیداسیون اسیدهای چرب.

تاریخچه

غربالگری نوزادان در سال های 1960 و با ابداع تست Guthrie آغاز شد.  در سال 1973 مطالعات Dussault و   Laberge سبب شد که هیپوتیروئیدیسم مادرزادی به برنامه غربالگری اضافه شود. Laberge و همکاران در سال 1975 تأثیر غربالگری تیروزینمیا را در سلامت نوزادان به اثبات رساندند. تا سال ها، فنیل کتونوری و هیپوتیروئیدیسم مادرزادی و چند بیماری محدود دیگر، تنها بیماری هایی بودند که در برنامه غربالگری گنجانده شده بودند.
مهمترین پیشرفت در انجام آزمایشات غربالگری ، ظهور طیف سنجی جرمی MS/MS بود که استفاده از آن توسط Millington به عنوان ابزاری در تشخیص بیماری های متابولیک  ارثی در سال 1990 پیشنهاد گردید. بعد از کامپیوتری ¬شدن روش طیف سنج جرمی دوگانه، امکان استفاده از این فناوری در غربالگری نوزاد به به صورت گسترده فراهم گردید پس از آن بود که برنامه های غربالگری در مقیاس وسیع در آمریکا، استرالیا و عربستان آغاز شد آمد.

برنامه غربالگری بیماری های متابولیک نوزادان

در حال حاضر در کشورهای مختلف از 5  تا 30 بیماری برای غربالگری نوزادان مد نظر قرار داده شده است. مزایای غربالگری گسترده ی نوزادان این است از ریسک بیماری های تشخیص داده نشده یا دیر تشخیص داده شده اجتناب شده و از بسیاری از موارد مرگ یا معلولیت شدید ممانعت به عمل می¬آورد. اگرچه غربالگری نوزادان در بهبود پیش آگهی بسیاری از اختلالات متابولیک بسیار مفید و مؤثر شناخته شده است، با این وجود هنوز در طیف بیماری های مورد نظر برای غربالگری اختلاف نظر وجود دارد که ناشی از عدم وجود آمار کافی در باره شیوع این بیماری-ها است.

 

کاربرد طیف سنجی جرمی در غربالگری نوزادان

با استفاده از تکنیک Tandem Mass Spectrometry در یک دور آزمایش، بیش از 40 آنالیت را می توان شناسایی کرد. این توانایی موجب کاهش زمان هر کدام از آزمایش¬های غربالگری نوزادان می¬شود زیرا بسیاری از متابولیت¬ها، را می¬توان به طور موازی و نه متوالی اندازه گیری کرد. این روش از نظر بالینی بسیار کارآمد است زیرا غربالگری اختلالات متابولیک گاهی مستلزم اندازه گیری بیش از یک نشانگر برای تعریف بیماری است. با طیف سنج جرمی دوگانه، امکان شناسایی یک پروفایل متابولیکی نسبتاً کامل برای بیمار در یک بار آزمایش وجود دارد.

برخلاف روش های رایج غربالگری، MS/MS یک آنالیت واحد را اندازه نمی گیرد (یک تست-یک بیماری)؛ بلکه پروفایل متابولیت ها را شناسایی و تعیین مقدار می کند. ارزیابی یک نمونه لکه خون خشک توسط MS/MS می تواند در مورد 60 اسید آمینه، اسیل کارنیتین ها و نسبت میان آن ها اطلاعات کافی جهت تشخیص حدود 40 بیماری متابولیک به دست دهد. البته تفسیر این اطلاعات بسیار پیچیده و تکنیکال است.
برخلاف روش های رایج غربالگری، MS/MS  یک آنالیت واحد را اندازه نمی گیرد (یک تست-یک بیماری)؛ بلکه پروفایل متابولیت ها را شناسایی و تعیین مقدار می کند. ارزیابی یک نمونه لکه خون خشک توسط MS/MS می تواند در مورد 60 اسید آمینه، اسیل کارنیتین ها و نسبت میان آن ها اطلاعات کافی جهت تشخیص حدود 40 بیماری متابولیک به دست دهد. البته تفسیر این اطلاعات بسیار پیچیده و سخت می باشد.

اساس کار طیف سنجی جرمی

طیف سنج جرمی دوگانه اسپکترومتری است که دارای دو آنالایزر است و مانند بقیه با تفکیک و اندازه گیری مواد براساس وزن آن ها کار می¬کند (تصویر شماره 1).
 
زمانی که یک قطره خون نوزاد در  دستگاه طیف سنج جرمی دوگانه قرار می¬گیرد، یک محفظه خاص در دستگاه موجب می¬شود تا همه مواد در خون تفکیک و حرکت کنند. مواد سبک¬تر وکوچک¬تر سریع¬تر از مواد بزرگ تر و سنگین¬تر حرکت می¬کنند. مواد در طول یک فیلتر حرکت کرده و یک طیف از داده¬های کامپیوتری با مواد تشکیل می¬شوند. علاوه بر ثبت انواع مواد موجود، کامپیوتر،  مقدار یک ماده خاص را اندازه گیری می¬کند. (تصویر شماره 2)
 

نمونه موردنیاز

حدود 24 تا 72 ساعت بعد از تولد نوزاد، چند قطره خون از پاشنه نوزاد گرفته شده و بر روی یک کاغذ صافی که قبلاً مشخصات و اطلاعات مربوط به نوزاد بر روی آن نوشته شده است، قرار می¬گیرد. کاغذ صافی در داخل یک پاکت به آزمایشگاه رسال می شود (تصویر شماره 3).
 

مراحل فرآیند غربالگری نوزادان

مرحله اندازه گیری برنامه غربالگری با پردازش نمونه های لکه خون و تزریق آن ها به دستگاه MS/MS  برای به دست آوردن پروفایل اسیدهای آمینه و اسیل کارنیتین ها آغاز می شود. چنانچه یک نتیجه  غیر طبیعی به دست بیاید، نمونه اولیه باید مجدداً ارزیابی شود. اگر نتیجه غیر طبیعی تکرار شود، یک نمونه دیگر باید درخواست شود.

نکات بالینی

نتایج به دست آمده از تست های غربالگری باید در زمینه بالینی تفسیر گردد. سن بارداری، وزن تولد، سن به روز،و بیماری های همراه، عواملی هستند که باید مد نظر قرار گیرند. تغییرات غیر اختصاصی پروفایل متابولیت ها معمولاً در نوزادان نارس و نوزادانی که با وزن کم متولد می شوند به دلیل نارس بودن عملکرد کبد و کلیه دیده می شود. بیشترین تغییراتی که در این نوزادان دیده می شود، بالا رفتن تیروزین و متیونین در پروفایل اسیدهای آمینه است. افزایش آرژینین و اسیدهای آمینه شاخه دار نیز در این گروه از بیماران دیده می شود که معمولاً به دلیل متکی بودن گلوکونئوژنز و کتوژنز به متابولیسم این ترکیبات است. در نوزادان نارس و نوزادان با وزن پایین، گوتامات نیز ممکن است کاهش نشان دهد.
وجود عوامل پرخطر مانند رابطه خویشاوندی میان والدین و وجود خواهر یا برادر مبتلا، نیازمند توجه بیشتری به نتیجه آزمایشات است.

–    

نکات تغذیه ای

وضعیت تغذیه نیز در تفسیر نتایج حاصل از تست های غربالگری اهمیت به سزایی دارد.
  • نوع تغذیه
مصرف مقادیر زیاد پروتئین در شیر به افزایش اسیدهای آمینه به خصوص متیونین و تیروزین منجر می¬شود. تجویز شیر خشک های غنی از پروتئین یا شیر گاو می تواند سطح بعضی از اسیدهای آمینه مانند فنیل آلانین یا تیروزین را افزایش دهد. اگر چنین مسائلی در تفسیر تست ها در نظر گرفته نشود، ممکن است نتایج مثبت کاذب حاصل شود. بعضی از اسیل کارنیتین ها در نوزادانی که با شیرخشک حاوی مقادیر بالای اسیدهای چرب زنجیره متوسط تغذیه می شوند، افزایش می یابند.

  •

گرسنگی و سوءتغذیه

گرسنگی بیش از چهار تا شش ساعت باعث افزایش گلوکونئوژنز از اسیدهای آمینه ی عضلات می شود. در نتیجه، بیشتر اسیدهای آمینه در گرسنگی طولانی کاهش می یابند؛ به جز اسیدهای آمینه شاخه دار که ممکن است افزایش یابند.

–    

سایر مواردی که ممکن است سبب بالا رفتن بیومارکرها شوند

پروفایل غیر طبیعی متابولیت ها همیشه نشان دهنده اختلال متابولیک نیست. در بچه های بستری که تحت درمان با آنتی بیوتیک هستند و گلوکز داخل وریدی و تغذیه تزریقی دریافت می کنند، معمولاً اسیدهای آمینه شاخه دار، متیونین، و آرژنین بالارفته و گلوتامات کاهش می یابد. با توجه به حساسیت بالای تکنیک MS/MS  می توان حاملین و هتروزیگوت های اختلالات متابولیک و مادران حامل را از طریق بالا بودن مارکرهای اولیه شناسایی کرد. حتی کمبود ویتامین در مادر را می توان با آزمایش نمونه خون نوزاد شناسایی نمود. پروفایل متابولیک نوزادانی که از مادران مبتلا به کمبود ریبوفلاوین متولد می شوند الگوی تغییر یافته ای مشابه گلوتاریک اسیدوری تیپ I نشان می دهد.

مفهوم بیومارکرهای اولیه و ثانویه

بیومارکرها مولکول هایی هستند که در مایعات بدن موجود بوده و اندازه گیری آن ها می تواند برای بررسی فرایند های بیولوژیکی نرمال، وضعیت بیماری یا پاسخ به درمان مورد استفاده قرار بگیرد. در این چارچوب، مارکرهای اولیه در غربالگری نوزادان، متابولیک هایی هستند که مربوط به یک بیماری خاص هستند و از نظر تشخیصی ارزش دارند. در حالی که بیومارکرهای ثانویه، بیومارکرهایی هستند که نشان دهنده ی افزایش ریسک یک بیماری متابولیک هستند که در این مورد می توان به نسبت میان آنالیت ها اشاره کرد. رتبه بندی بیومارکرها، تفسیر پروفایل این متابولیت ها را تسهیل کرده و حساسیت تست ها را افزایش می دهد.

تست های تکمیلی

تست های تکمیلی در زمینه بیماری های متابولیک ارثی عبارتند از آنالیز ارگانیک اسیدها در ادرار و آنالیز اسیدهای آمینه و آنالیز اسیدهای آمینه و اسیل کارنیتین ها در پلاسما یا سرم. وقتی که بیماری متابولیک هیچ پروفایل اختصاصی مشخصی ندارد، تشخیص قطعی با تعیین فعالیت آنزیم یا تعیین نقص ژنتیکی انجام می شود.